【实支实付】保障范围有哪些? 一张图帮你大解析!

【实支实付】保障范围有哪些? 一张图帮你大解析!

文/保经大人/MONEY钱

▲(图/翻摄自MONEY钱)

实支实付的保障范围

实支实付保障范围主要有:【每日病房费用】【住院医疗费用】【手术费用】【转换日额】,可以从示范条款了解保障范围:

▲(图/翻摄自MONEY钱)

住院医疗费用保险单示范条款(实支实付型)

每日病房费用保险金之给付 第五条

被保险人因第四条之约定而以全民健康保险之保险对象身分住院诊疗时,本公司按被保险人住院期间内所发生,且依全民健康保险规定其保险对象应自行负担及不属全民健康保险给付范围之下列各项费用核付。

❶ 超等住院之病房费差额。

❷ 管灌饮食以外之膳食费。

❸ 特别护士以外之护理费。

住院医疗费用保险金之给付 第六条

被保险人因第四条之约定而以全民健康保险之保险对象身分住院诊疗时,本公司按被保险人住院期间内所发生,且依全民健康保险规定其保险对象应自行负担及不属全民健康保险给付范围之下列各项费用核付。

❶ 医师指示用药。

❷ 血液(非紧急伤病必要之输血)。

❸ 挂号费及证明文件。

❹ 来往医院之救护车费。

❺ 超过全民健康保险给付之住院医疗费用。

但需要注意的是,目前实支实付条款,大致上区分为【概括式条款】跟【列举式条款】,两种的保障范围有所不同,在投保前不要有错误的认知,以为什幺都赔:(红色文字为概括式,蓝色文字为列举式)

【概括式】:超过全民健康保险给付之住院医疗费用

【列举式】:下列超过全民健康保险给付之住院医疗费用

▲(图/翻摄自MONEY钱)

列举式条款为正面列表

正面列表的意思就是说有列的有赔,没列的没赔。因此若条款为正面列表的条款,就得注意理赔项目是否在列出的项目当中才能做理赔的判断。

列举式条款比较不利于保户

目前许多理赔即使不在项目中,由于理赔金额小或其他原因,保险公司多以融通给付方式给付,因此目前争议案件似乎不多。但未来实支实付损失率一旦提高时,这个问题可能会慢慢浮现。

为何保险公司可以设计列举式条款?

人身保险商品审查应注意事项 五十二条

每日病房费用保险金、住院医疗费用保险金、手术费用保险金条款应依住院医疗费用保险单示范条款内容办理。示范条款第六条住院医疗费用保险金之给付第一至第四款应保留,仅第五款得依商品之设计作列举规范。也就是说第五款的超出全民健康保险项目,保险公司可以自行设计,做列举项目的规范(白话翻译就是:示范条款规定是列举式,但如果保险公司要设定范围更广的概括式,它也不反对)。